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Carlos Walter: “Se ha deteriorado la capacidad técnica del control en salud”

El exministro de Sanidad enumera al menos siete fallas de MinSalud para frenar las epidemias en el país

Carlos Walter

En opinión del epidemiólogo y exministro de Sanidad, “la productividad científica ha caído porque no se ha priorizado el gasto de las divisas. Las instituciones de investigación viven por los presupuestos reconducidos que dan solo para mantener lo esencial”


Mónica Duarte

Se negó la enfermedad, luego se negó la epidemia, muchos casos no fueron llevados a laboratorios para confirmar la patología y, además, no se produjeron las pautas de tratamientos ni la información básica para alertar al personal de salud a tiempo. Esto fue lo que sucedió y ha venido sucediendo con la epidemia de difteria que se vive en el país desde sus inicios en 2016. Una historia de fallas en el sistema de salud que puede afectar el control de otras enfermedades y que, más recientemente, ya ha repetido esquema con el aumento exponencial de la malaria.

El problema, cuenta Carlos Walter, médico y director del Centro de Estudios del Desarrollo de la UCV, no está solo en la “política de secuestrar la información epidemiológica” que mantiene el Ministerio de Salud.

Para Walter lo más graves es “la incapacidad técnica” que se tiene para abordar brotes masivos de enfermedades. Desde el sistema de inmunización pasando por el seguimiento de las dosis de vacunación y la disponibilidad de antibióticos, el sistema sanitario ha puesto en evidencia todas sus deficiencias con estas recientes epidemias.

Tan solo en la última semana, desde el 30 de agosto, han muerto tres personas más a causa de la difteria en Maturin: un hombre de 34 años y dos bebes de 11 y ocho meses.

“La conducta del Gobierno de negar las enfermedades y la crisis termina por contribuir a su expansión”

El también exministro de Sanidad y miembro de la Red Defendamos la Epidemiología Nacional, instancia desde la que se han producido 11 boletines para alertar de forma particular el avance de la difteria, asegura que la conducta del Gobierno de negar las enfermedades y la crisis termina por contribuir a su expansión. “Si se tienen generaciones de personal de salud que nunca han visto un caso de difteria, posiblemente se dejaron de pasar casos porque no estaba pensando en ese diagnóstico”.

Walter además resalta esas deficiencias en materia sanitaria como muestra de que el desarrollo de Venezuela “está en retroceso”. En materia de investigación y tecnología, señala, la “asfixia” presupuestaria ha frenado los campos de estudio y los proyectos que se venían desarrollando. Sin embargo, afirma que el país “puede recuperarse” y que un cambio político permitirá que todos los sectores de la sociedad mejoren a través de una visión integrada y propuestas técnicas.

Vuelven las epidemias 

¿Venezuela se ha convertido en un país de epidemias?

—Si uno explora las epidemias que han ocurrido en el país, cuya magnitud ha desbordado las capacidades de control, pudiésemos decir varias cosas. En los últimos años se han presentado epidemias que eran de esperar por situaciones que se originaron a sitios distintos al país, nos referimos concretamente a nuevas enfermedades en nuestro continente, como Chikungunya y Zika. Ese tipo de enfermedades fueron advertidas, y lo que uno puede señalar allí es el manejo que se hizo de ellas.

Pero lo novedoso en el cuadro venezolano es que luego de eso se han seguido presentando epidemias que ponen de manifiesta la incapacidad del Estado venezolano en el control de la salud, porque se trata de epidemias y enfermedades que ni estaban eliminadas ni mucho menos erradicadas. La malaria, por ejemplo, es una enfermedad endémica en Venezuela y, en este momento, si uno examina los casos registrados puede ver que cada año el número es mayor, a pesar de los esfuerzos que el Gobierno Nacional dice haber realizado. Y lo que ocurre en este caso de la malaria es que no han tenido capacidad para controlar lo que está ocurriendo. Luego tenemos otras situaciones con la difteria, que es la de más reciente en aparición, y que pudiéramos decir que no estaba erradicada, pero sí que estaba eliminada

“La malaria es una enfermedad endémica en Venezuela. Y no han tenido capacidad para controlar lo que está ocurriendo”

¿Qué determina que una enfermedad sea eliminada o erradicada?

–Uno en epidemiología usa dos criterios. Se habla de eliminación cuando se trata de una enfermedad que tiene períodos muy largos sin que se presenten casos, pero la información de la que se dispone no permite garantizar que no se va a volver a presentar, que es la diferencia de la erradicación. Una enfermedad está erradicada cuando además de tener un número importante de años que no se presenta, tienes evidencia para poner de manifiesto que, dadas las acciones que han sido tomadas a lo largo de esos años, no es posible que esa enfermedad reaparezca. El ejemplo más significativo es el polio, que se erradicó incluso a nivel continental.

En el caso de la difteria esta es una enfermedad que hasta el año pasado se consideraba eliminada. Lo que ocurrió es que comenzaron a presentarse los primeros casos en el estado Bolívar, específicamente en el municipio Sifontes. Municipio donde además ocurren el mayor número de casos de paludismo o malaria en Venezuela.


¿A qué se debe que haya reaparecido la difteria?

–A diferencia de la malaria, la difteria es una enfermedad totalmente prevenible, porque existe una vacuna que garantiza inmunidad a la población. Entonces, cuando uno la encuentra, debe suponer que algo ha pasado porque el agente etiológico, que en este caso es una bacteria, encontró una población que era susceptible porque no estaba protegida. En el caso venezolano el estado de cobertura de vacunación puede explicar por qué se presentó la enfermedad. Bastaría que exista una persona bien sea enferma o portador sano para propagarla, porque resulta que hay gente que tiene en su organismo la bacteria y que puede contaminar aunque a él no le pasa nada porque fue vacunado. Pero la conducta del Ministerio de Salud de negar la enfermedad lo que hizo fue contribuir a su expansión.

¿Por qué?

—Por varias razones. Si el Ministerio hubiera atendido oportunamente la existencia de una epidemia hubiese producido guías sobre la enfermedad. Estas guías conllevan las definiciones de casos, es decir, lo que se entiende por difteria. Ahí se utilizan varias definiciones, los casos sospechosos, los probables y los confirmados. Para cada uno de esos se definen los signos y síntomas que presentan los pacientes. Para considerarse dentro de los sospechosos debe tener unas características; en los probables es lo mismo, pero que además tenga algún antecedente o contacto con algún enfermo; y el confirmado es cuando se puede identificar a través de exámenes la presencia de la enfermedad.

Pero también es importante aprovechar la presencia de la enfermedad para recordarle al personal de salud lo que es la enfermedad, es decir, actualizarlos, sobre todo en términos de pautas de tratamientos. Por supuesto, si no se admite la enfermedad, no se produce esta información. En un país en el cual se tienen generaciones de personal de salud que nunca han visto un caso de difteria, posiblemente se dejaron de pasar casos porque no estaban pensando en ese diagnóstico, se piensa en eso cuando se tiene la información. Ese problema marca mucho la característica de ese manejo.

“Si el Ministerio hubiera atendido oportunamente la existencia de una epidemia hubiese producido guías y pautas de tratamiento sobre la enfermedad”

94 % DE VACUNACIÓN INCOMPLETA

Tomando en cuenta todo esto, ¿cómo está la situación de la vacunación en el país?

—Esta situación se produce en el marco de una crisis política importante. Por eso, el Ministerio y la gobernación de Bolívar tenían que esconder la situación y comenzaron a no admitir que era difteria. Si lo hacían, se iba a poner de manifiesto que, si era una enfermedad prevenible por vacunas, ¿por qué se acumularon tantos pacientes que engrosaron la lista de la población susceptible o no vacunados? Por eso se negaban a aceptarlo. Y realmente cuando existe una epidemia, lo más importante es mantener al personal de salud informado y tranquilizar a la población con acciones.

Pero en el marco de este Gobierno, donde se ha venido deteriorando la capacidad técnica del Ministerio de manera progresiva, se ha ocultado información. Por ejemplo, el Ministerio le ha dado mayor énfasis a publicar el número de dosis de vacunas aplicadas y no el número de cobertura. Y esto es muy diferente, porque hay vacunas que para lograr la protección se necesita un número determinado de dosis. Por ejemplo, la población menor de cuatro años y hasta los nueve años, los niños están protegidos de verdad cuando han recibido tres dosis de vacunas, a los 10 años necesita un refuerzo, y también hay refuerzos para adultos.

Pensaron que esto les iba a dar una buena imagen, decir que había millones de vacunas aplicadas, cuando eso no dice nada, porque puede ser que exista población que recibió una o dos dosis y no las demás. Y un sistema de salud bueno está vigilando y monitoreando que no se salten las dosis. Cuando se habla de cobertura, lo que se considera óptimo es que sea de 95 % de la población y aquí hay entidades federales que tenían el 40 %, eso por supuesto las convierte en vulnerables.

“78 % de los casos confirmados de difteria tenían esquema de vacunación incompleto y  15 % no había recibido ni siquiera una vacuna”

¿Y cómo ha sido el tratamiento de los casos presentados en las epidemias?

—Existieron problemas importantes, no sé si están totalmente resueltos. La difteria se trata en primera instancia con antibióticos y luego con una antitoxina diftérica y en Bolívar se reportaron situaciones en las que no había antibióticos o había poca antitoxina diftérica y la que había estaba vencida. Todo eso pudiese explicar las defunciones que ocurrieron que pudieron haber sido evitadas.

Cobertura vacunación
En el municipio Sifontes del estado Bolívar la cobertura de la vacuna pentavalente, que previene la difteria, era de 35 % en niños menores de un año para agosto de 2016.

¿Se ha enviado esta información a organismos internacionales?

–Venezuela, como todos los países, tiene unas oficinas locales que son los puntos de enlace de una red mundial destinada al sistema de información de emergencias sanitarias. Es una obligación de los Estados estar reportando; Venezuela lo ha cumplido pero lo contradictorio es que se envía la información pero internamente es un secreto. Pero la oficina sanitaria panamericana que recibe esa información tiene capacidad para alertar a la región, entonces llama poderosamente la atención que fue hasta el mes de diciembre de 2016 que la oficina panamericana produce la primera alerta de difteria. Sin embrago, en 2017 no se contó con información, salvo la que salía en los medios. Luego, salieron a la luz los boletines epidemiológicos que daban cuenta de lo que ya habíamos dicho en 2016.

Y resulta que a través de una publicación que tiene el Ministerio de Salud de Cuba sobre casos internacionales se difunden datos sobre la difteria en el mundo. A partir de esto es que se conoce lo que ha ocurrido en 2017. Nosotros entonces sacamos una alerta y dijimos que era inconcebible que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) no difundiera la información. Es entonces cuando la OPS saca una segunda alerta con casos de 2017. Si se analiza esta información con detalle se puede ver que ellos dicen que el 78 % de los casos confirmados tenían esquema de vacunación incompleto y además 15 % no había recibido ni siquiera una vacuna. Esto da un 94 % de casos que explican por qué se enfermaron de difteria: no estaban protegidos. Es esa la mejor confesión del fracaso de un programa de cobertura de vacunación. Y en los próximos días le queremos pedir a la OPS una explicación por su silencio.

¿Ese manejo en el sistema de salud puede hacer que lo sucedido con la difteria se repita con otra enfermedad?

—Dependiendo, porque hay diferencias en las enfermedades trasmisibles. Hay unas que son prevenibles por vacunas, en estas se puede esperar un incremento. Lo que ocurre es que en el marco de un país con esta crisis económica, al no darle un uso prioritario a la escasez de divisas, se han venido sacrificando situaciones como las de salud.

Venezuela, en este momento, está comenzando la campaña anual de 2017 del programa ampliado de inmunizaciones. Un inicio evidentemente tardío y posiblemente no se inició antes porque no había el número suficiente de vacunas. Y aun así, hay algunas que no se están ofreciendo y están en el esquema nacional. La vacuna rotavirus, por ejemplo, que protege contra enfermedades diarreicas, especialmente a la población infantil, ya no se pone. Por eso podemos esperar el incremento de diarreas. Esto en una población con carencias alimentarias lo pone más susceptible, en este momento pueden existir niños diarreicos que puedan morirse. También pasa que se le quita vacunas de un estado para llevarlas a otro, esa rotación ocurrió ya con la difteria.

“La vacuna rotavirus, que protege contra enfermedades diarreicas, especialmente a la población infantil, ya no se pone”

ESPECIALIZACIÓN EN RETROCESO

Carlos Walter
Foto: JALH

Los hospitales universitarios del país están en malas condiciones, poco abastecidos y deteriorados. ¿Cómo afecta esto la formación de los médicos venezolanos? ¿Hoy tenemos médicos menos preparados que antes?

—Recordemos que en Venezuela tenemos facultades de medicina adscritas a universidades nacionales autónomas y experimentales, estos egresados tienen el título de médicos cirujanos. Luego, hay otro grupo de facultades que egresa con el título de médicos integrales comunitarios, un título muy distinto. No hay duda que al comparar académicamente estos dos grupos de egresados hay un desbalance. Si se ve en términos de formación, es evidente que el médico cirujano está mejor capacitado para resolver los problemas de salud de nuestra población que el médico comunitario.

Pero eso no puede llevar a desconocer que en el caso de nuestros médicos cirujanos y en aquellos que inician su proceso de especialización hay otros problemas. Y eso se da por la asfixia presupuestaria a la que han estado sometidas las universidades, en las que se ha producido una renuncia de cargos de profesores, además de las propias condiciones en las que están nuestros hospitales. Por ejemplo, en las áreas quirúrgicas se ha bajado el récord de prácticas, eso es más notable en el caso de los especialistas. En este momento se está bajando el número de intervenciones quirúrgicas e incluso se han acortado el número de años de la residencia por la necesidad de estar produciendo recursos humanos. Y lo más importante es ese recurso humano pero, ¿qué haces con tener un recurso humano si no se tienen insumos?

¿Cómo ha evolucionado la tecnología médica y sanitaria en el país?

—En materia de tecnología Venezuela está muy mal. Y eso no solo visto en términos de equipos, porque el tema de los medicamentos es también desarrollo tecnológico. Aquí tenemos el retroceso importante en relación a uso de medicamentos. En los tratamientos se están haciendo uso de las medicinas que existen en el país y en oportunidades se han producido muertes de pacientes por esta situación de escasez. Lo mismo pasa con la tecnología: hay dificultades para conseguir prótesis y marcapasos, por ejemplo. En el campo de la investigación también. Los recursos para la investigación son inexistentes. Además, buena parte del personal que ha emigrado son investigadores, que se van a países desarrollados y países vecinos donde sí se pueden progresar.

“Las instituciones de investigación viven por los presupuestos reconducidos que dan solo para mantener lo esencial”

Uno de los problemas de salud que más ha afectado de forma generalizada en el último año es la desnutrición y la malnutrición. ¿Cómo serán los venezolanos del futuro cercano si continúan los problemas alimentarios?

Este es el área más sensible que el país tiene. Hay efectos de la desnutrición que se van a sentir en los años siguientes, sobre todo teniendo presente que cuando la desnutrición ocurre en el ciclo vital en el cual están en desarrollo los procesos de maduración neurológica, el daño no se va a resolver mejorando la nutrición en periodos posteriores, ya el mal está hecho.

¿Cómo está la productividad científica en el país?

—Es evidente que la productividad científica ha caído y no podría ser de otra manera en el marco de la crisis que tenemos, sobre todo por la poca importancia y recursos que el Estado da para la investigación. No se ha priorizado el gasto de divisas. Prácticamente las instituciones estamos viviendo con presupuestos reconducidos que dan para mantener lo esencial. Las universidades están pagando solo sueldos y unos sueldos que dificultan las posibilidades de tener investigadores a tiempo completo; la gente tiene que empezar a buscar otros mecanismos para compensar sus ingresos. En esta materia, hay una Ley de Ciencia y Tecnología que permite que se otorguen recursos, pero todo eso lo ha centralizado el Estado.

¿Cómo se encuentra el desarrollo en Venezuela en comparación con sus vecinos latinoamericanos?

–Venezuela está en franco retroceso. Somos prácticamente los únicos en el mundo en estar en números rojos en casi todas las áreas. La mejora va a depender de si existe un cambio en Venezuela, pero no hay duda que ese cambio va a ocurrir, este es un país que puede recuperarse. Claro, en algunas áreas va a ser más difíciles que en otras porque ya se arrastran efectos que no se recuperan, como el caso de la desnutrición.


Militarización sin capacidad

Carlos Walter

¿Cómo influye la incursión de los militares en el sector público en el desarrollo de los diferentes sectores del país?

—En el caso de la salud basta ver el número de militares que han estado como titulares del Ministerio y lo que ha ocurrido en esos períodos. Los militares no tienen la capacitación necesaria. Pero además el Gobierno ha pretendido que militarizando la administración pública se resuelven los problemas. Por ejemplo, cuando colocan que el tema de la escasez de medicamentos y alimentos es un problema de distribución, piensan que la capacidad logística de la Fuerza Armada resuelve eso. Entonces, designa a altos oficiales y generales frente a alguno de los motores vinculados y, sin embargo, los resultados pésimos están a la vista: la escasez no ha sido resuelta.